€ 5,--
€ 10,--
€ 25,--
Anders, nl: €
per
Man
Vrouw
Voornaam*
en voorletters:
Tussenvoegsel:
Achternaam*:
Postcode*:
Huisnummer*
en toevoeging:
Straatnaam*:
Woonplaats*:
Rekeningnummer*:
Telefoonnummer:
E-mailadres*:
Door dit vakje te aan te vinken, machtig ik de Stichting Vrienden van Brasa Mi tot wederopzegging het geselecteerde bedrag van mijn rekening af te schrijven!!!*
Ik wil de nieuwsbrief wel ontvangen
Ik wil de nieuwsbrief niet ontvangen